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Sexta, 22 Ago 2014
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Qui, 06 de Setembro de 2012 18:40

Retirada da Vesícula Biliar ou Colecistectomia

Colecistectomia

O que é?
Cirurgia de remoção da vesícula biliar. Hoje esta cirurgia se realiza na grande maioria das vezes por intermédio de laparoscopia, chamada de colecistectomia videolaparoscópica.

É uma das cirurgias mais realizadas em todo mundo, sendo rotina na maioria dos hospitais. Estima-se que mais de 700 mil cirurgias sejam realizadas por ano somente nos Estados Unidos.

Para que serve esta cieurgia?
Trata pacientes com colelitíase, discinesia biliar, colecistite crônica, colecistite aguda, pancreatite aguda biliar, coledocolitíase secundária e câncer da vesícula biliar em estágios iniciais.
 

Vantagens


Quais as vantagens da cirurgia de colecistectomia por via laparoscópica?
Há mais de duas décadas a laparoscopia oferece a possibilidade de realizar cirurgia diversas sem o uso de grandes cortes. Os benefícios são estéticos, mas principalmente a possibilidade de uma recuperação mais rápida. Pacientes caminham e alimentam-se rapidamente, saem do hospital mais precocemente e retornam as suas atividades diárias e ao trabalho em poucos dias.
 

Cuidados antes e depois da Cirurgia


Cuidados antes da Cirurgia

Pacientes e familiares devem ser orientados pelas equipes cirúrgicas a respeito dos preparos de véspera, exames necessários a serem realizados, data-horário-duração e local da cirurgia. Antes de assinar consentimento e documentação para internação, certifique-se que os riscos foram explicados e todas as dúvidas foram respondidas. Também devem ser abordados a recuperação da cirurgia, com ênfase em retorno as atividades diárias e trabalho, bem como restrições alimentares e de transporte (possibilidade de dirigir).

Os exames pré-operatórios devem fornecer a equipe cirúrgica e anestésica informações importantes a respeito da saúde do paciente e da possibilidade de riscos durante a anestesia e cirurgia. Assim, a necessidade de exames vai variar de acordo com idade, sexo, história médica pessoal e familiar e uso de medicamentos.

Entrevista com anestesista faz parte de boa prática médica antes de cirurgias eletivas (programadas com antecedência e sem urgência). Em alguns casos, outros especialistas também estarão envolvidos nesta fase, como por exemplo, o parecer de um cardiologista.
Geralmente, em cirurgias eletivas, solicita-se jejum após meia-noite do dia da cirurgia.

Pacientes que usam medicamentos devem ser orientados de como proceder com todos eles antes e no dia da cirurgia. Vale ressaltar que alguns não devem ser interrompidos, outros devem ser diminuídos e em situações especiais os medicamentos devem ser parados vários dias antes da cirurgia. È de boa prática que se interrompa também o uso de cigarros por pelo menos quatro semanas antes da data programada da cirurgia.

No dia da cirurgia
O paciente chegará ao hospital onde um leito já esta reservado e deve se registar. Será encaminhado ao centro cirúrgico, onde seus dados serão verificados e sua roupa será trocada por vestimenta própria.  A equipe de anestesiologia verificará sua documentação, responderá suas perguntas caso ainda existam e uma veia do antebraço será puncionada. Medicamentos para dor e um sedativo leve serão administrados e você será transportado para a mesa de cirurgia na sala reservada para você.

A cirurgia é realizada sob anestesia geral. Um tubo será inserido até os pulmões para permitir que respire durante a anestesia e uma sonda será introduzida até o estômago para que o mesmo seja esvaziado e facilite a cirurgia. Desde o primeiro corte na pele até o último curativo, a cirurgia costuma durar em média menos de sessenta minutos.
 

Técnica Cirúrgica


Técnica Cirúrgica
-    Quatro pequenos cortes de menos de 1 cm cada são realizados.
-    Por estes cortes, instrumentos especiais chamados trocateres são colocados para que instrumentos sejam inseridos na barriga.
-    Um gás especial permite que se crie espaço para os instrumentos.
-    Por um dos trocateres uma micro câmera e um feixe de luz transmitem as imagens até um monitor de televisão.
-    A equipe cirúrgica insere pinças, tesouras e bisturis pelos outros trocateres e opera olhando o monitor de televisão.
-   A cirurgia consiste em identificar o ducto e o vaso sanguíneo que irrigam a vesícula biliar. Uma vez identificados, os mesmos são interrompidos com clipes (clipagem) e cortados com tesoura.
-    Se necessário um exame chamado de colangiografia confirma a localização do ducto cístico e se existem pedras no ducto biliar.
-    A seguir a vesícula biliar deve ser separada do fígado.
-    A vesícula então é extraída por um dos pequenos cortes.
-    A equipe limpa o local da cirurgia e verifica se não há extravasamento de bile ou sangramento. O gás é removido.
-    Os instrumentos são removidos e os cortes fechados com técnica apropriada.
-    A pele é limpa e curativos são aplicados nos cortes.
-    O tubo do pulmão e a sonda do estômago são retirados.
-    Paciente é acordado pela equipe de anestesia e encaminhado à sala de recuperação pós-anestésica.
 

Cuidados Imediatos


Cuidados imediatos após a cirurgia e recuperação no hospital
Paciente será transportado para o quarto assim que estiver suficientemente acordado e com pouco desconforto. No quarto poderá sentar-se imediatamente e pode receber uma dieta leve após poucas horas. Geralmente o paciente tem alta em menos de 24 horas. Em casos selecionados poderá ir pra casa no mesmo dia da operação.

Cuidados em casa até recuoeração total
Como os pontos são pequenos, não se exige cuidados especiais com curativos. Geralmente não se utiliza drenos e pode-se tomar banho livremente.

Sugere-se que não se levante peso por algumas semanas.
Não existe restrição alimentar, porém uma dieta completa poderá levar alguns dias.
O paciente receberá remédios simples para dor por poucos dias até que possa se movimentar livremente e retornar a suas atividades cotidianas. Isto geralmente acontece na primeira semana. A maioria dos pacientes retorna a dirigir e trabalhar em uma semana em média.

Resultados e possíveis complicações
Esta é uma cirurgia extremamente conhecida e segura quando praticada por equipes bem treinadas e com recursos médicos apropriados. A chance de morte diretamente relacionada a esta cirurgia é próxima à zero, com risco de complicações entre 3-5%. A maioria das complicações é mínima e a chance de re-internação hospitalar é menor que 1%.

As complicações podem ser divididas em 3 partes: complicações gerais que geralmente não são relacionados com o ato cirúrgico e anestésico (p.ex. infarto cardíaco ou embolia pulmonar), complicações relacionadas às manobras cirúrgicas próximas a vesícula biliar e complicações relacionadas à técnica de laparoscopia.

A grande maioria dessas complicações ocorre durante a fase inicial de aprendizado e, portanto, podem ser evitáveis. Em relação às complicações relacionadas à laparoscopia pode haver complicações com o uso do gás, com a introdução dos instrumentos, com a manipulação e uso correto dos instrumental.

Em relação ao gás que é utilizado – O uso do dióxido de carbono pode causar alterações na pressão arterial, frequência cardíaca e respiração do pacientes, o que parece ser relacionado à pressão utilizada (existe um limite que deve ser respeitado pela equipe de cirurgia) e pela presença de doenças já existentes pelos pacientes. Dor no ombro ocorre em um terço dos pacientes após cirurgia (é descrita como muito forte em 5% daqueles operados), sendo relacionada diretamente a insuflação do gás no músculo diafragma.

Em relação à introdução dos instrumentos – Existem duas técnicas para inserção do primeiro instrumento: aberta com corte ou fechada com o uso de uma agulha. Não há consenso sobre a melhor técnica, mas parece que a segunda é mais realizada pelos cirurgiões. O uso de agulha as cegas pode gerar pequenas lesões que geralmente não causam dano ao paciente. Para inserção dos outros instrumentos, utiliza-se o que se chama de trocater. Estes variam de material, tamanho e forma e apresentam risco de acidente de 1 a cada 500 a 2000 laparoscopias. A gravidade da complicação dependerá do órgão tocado pelo trocater, podendo ser desde um simples “raspão”, passando por sangramento, perfuração de órgãos abdominais ou até acidente graves envolvendo os vasos sanguíneos mais grossos do organismo- que são raros hoje em dia. Caso uma agulha seja usada à colocação da mesma no local errado também pode gerar problemas com a inserção de gás próximo aos pulmões ou dentro de vasos sanguíneos (extremamente raros na ordem de 1/65000 cirurgias).

Em relação à manipulação e uso correto do instrumental – O cabo da ótica da câmera pode ser quente e se em contato frequente com a pele pode queimar. Da mesma forma, o uso do bisturi elétrico pode queimar órgãos ou causar sangramento excessivo. Vale  lembrar que a equipe cirúrgica não tem visão tridimensional e alguns movimentos também podem machucar vasos ou órgãos abdominais.

Dentre as complicações gerais vale ressaltar problemas que podem acontecer com qualquer cirurgia. As mais comuns são infecções, sangramento e problemas anestésicos. O risco de infecção decorrente de colecistectomia é hoje mínimo, ocorrendo em menos de 1 a cada 100 cirurgias. O uso de menores incisões, antibióticos e técnica cirúrgica apropriada explicam estes números. A grande maioria das infecções são consideradas infecções de sitio cirúrgico superficial. Estas são tratadas com uma pequena abertura no corte e troca frequente de curativos.

Não é necessário, de uma forma geral, nem o uso de antibióticos ou realização de novas cirurgias ou procedimentos. Em casos onde a infecção é na ferida, mas mais profunda (infecção de sítio cirúrgico profundo) ou próximo onde a vesícula estava localizada (infecção intraperitoneal), o tratamento pode incluir o uso de antibióticos, drenagem percutânea (sob sedação ou anestesia “leve” e com o auxílio de ultrassom) ou a realização de novas cirurgias. Raramente, uma nova internação será necessária, mesmo nas infecções mais graves.

Com a experiência adquirida após décadas de anestesia e com o uso de equipamento adequado, medicações apropriadas e pessoal bem treinado o risco de acidente anestésico é mínimo (menor do que 1/200.000). Cabe aqui a experiência de um cirurgião em proceder corretamente na avaliação antes da cirurgia e uma consulta com a equipe anestésica é de grande valia. Com o avanço da laparoscopia, sangramento excessivo durante a cirurgia ou sangramento que necessite nova cirurgia são extremamente raros (menos de 0.1%), exceto nos casos onde o paciente possui riscos para sangramento excessivo. Sangramento excessivo pode também ocorrer mais frequentemente nos casos em que há inflamação intensa da vesícula (colecistite aguda) e naqueles onde há uma lesão da via biliar principal.

Das complicações específicas desta cirurgia destacam-se a lesão da via biliar principal, a fistula biliar e a perfuração da vesícula biliar durante a cirurgia. A lesão da via biliar principal é a complicação mais temida desta cirurgia. Ocorre em menos de 1% dos casos. A lesão da via biliar principal (lesão do colédoco ou lesão iatrogênica da via biliar) consiste, geralmente, do corte parcial ou total do canal principal da bile (ducto colédoco).

Desta forma, a passagem de bile para o intestino fica interrompida. Identificação precoce e tratamento adequado são fundamentais para corrigir esta complicação. Na maioria das vezes, o tratamento implicará em conversão para cirurgia com corte tradicional seguido de identificação do local lesionado e confecção de uma derivação bileodigestiva, que é a costura do ducto principal da bile direto ao intestino.

Fístula biliar ocorre de 0,02%-2,7% das colecistectomias laparoscópicas. A principal causa é o escape de clipe do ducto cístico, porem outras causas devem ser investigadas. O diagnóstico e tratamento variam caso a caso e dependem da suspeita de um cirurgião experiente.

Em até 20% das cirurgias ocorre perfuração da vesícula biliar. A orientação é que todos os cálculos sejam removidos para evitar infecção no local da cirurgia.

Por último alguns doutores e pacientes não instruídos consideram que se a cirurgia não for completada por laparoscopia houve uma complicação. Isto é um equívoco. Conversão da laparoscopia para técnica convencional é infrequente hoje sendo de 1-3% para cirurgias eletivas e de 5-10% para casos de colecistite aguda (chega a menos de 0.5% ou 1 em cada 200 cirurgias em mãos experientes), mas pode ser justificável dependendo da necessidade da equipe em completar a cirurgia com segurança. Conversão não deve ser considerada uma complicação da cirurgia. Assim vale uma conversa pra saber destes riscos com a equipe que irá tratá-lo e destes riscos na experiência do grupo de cirurgia.


Apresentação


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