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Domingo, 20 Abr 2014
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Sex, 20 de Janeiro de 2012 15:02

Pseudocisto de Pâncreas

Pseudocisto de pâncreas (PP) é definido como uma coleção de suco pancreático revestido por uma parede resultante da cicatrização de complicações da pancreatite ou trauma. Esta parede, chamada fibrosa, é o grande marcador do PP.

Em seu interior, o PP pode conter suco pancreático puro (rico em enzimas pancreáticas como amilase e lipase) ou misturado a restos de material digerido, necrótico ou sangue. Em alguns casos, o suco pancreático pode não ser contido e extravasar por toda a cavidade abdominal, formando ascite pancreática. Se o conteúdo for purulento, a cavidade deve ser denominada abscesso pancreático e não pseudocisto. Os PP podem ainda ser intra-pancreáticos ou extra-pancreáticos (a grande maioria maioria). Os extra-pancreáticos podem ser localizados na superfície ou fora do pâncreas com ou sem comunicação com o parênquima ou com o ducto pancreático principal.

A cavidade que é revestida por epitélio, ao invés de uma camada fibrosa, deve ser denominada de cisto e não de PP. Os cistos pancreáticos serão abordados em outra seção. 

Frequência do pseudocisto de pâncreas

A incidência de PP é mais elevada nos pacientes com pancreatite crônica do que nos com aguda. Ela varia de 5 a 15% na pancreatite aguda e de 20 a 40% na pancreatite crônica. A maior incidência é observada em pacientes com pancreatite crônica de etiologia alcoólica (56 a 78%).

Formação do pseudocisto de pâncreas

Os pseudocistos de pâncreas podem ser decorrentes de qualquer doença do pâncreas, tais como as inflamações (pancreatites agudas e crônicas), câncer, traumas ou infecções.  No entanto, correlacionam-se mais frequentemente com as pancreatites.

Pseudocisto de pâncreas resulta da rotura de um ducto pancreático quase sempre devido à pancreatite ou trauma, seguido de extravasamento de suco pancreático, misturado ou não a sangue e porções de órgãos que já são consideradas “mortos“ (necróticas). O líquido extravasado é geralmente contido pelos órgãos vizinhos (como estômago e intestino), levando em poucas semanas a formação de uma parede (revestimento) de tecido conhecido como fibrótico, sem tecido epitelial.

Cerca de dois terços do pacientes apresentam evidência da rotura do ducto pancreático. Nos demais pacientes em que a rotura não é evidente, acredita-se que o processo inflamatório tenha reparado a lesão ductal.

De uma maneira geral, para que o suco pancreático possa ser revestido por tecido fibroso, o PP se forma após um longo período, geralmente,  “maturando” ou atingindo o pico da fase de cicatrização depois de 4-6 semanas quando a parede fibrosa se espessa e atinge o maior grau de resistência a tensão.

Sintomas do pseudocisto de pâncreas   

As manifestações clínicas dos PP apresentam relação com a afecção pancreática que os origina e com sua localização e tamanho. Sua presença deve ser considerada em todos pacientes que tiveram ou apresentam pancreatite aguda ou crônica ou sofreram trauma abdominal aberto ou fechado. Nos pacientes com pancreatite, a sua presença deve ser especialmente suspeitada naqueles que apresentam as seguintes alterações semanas ou meses após um surto de pancreatite:
a)    Persistência ou piora das manifestações clínicas
b)    Persistência do aumento da amilase (hiperamilasemia), que é considerado um marcador de inflamação do pâncreas
c)    Retorno dor abdominal

Cerca de 10% dos pacientes não tem sintomas, sendo o diagnóstico estabelecido em um exame de imagem realizado de rotina ou para avaliar outra condição. Dor na parte superior do abdomen é a o achado mais frequente, presente em 80-90% dos pacientes. Outras manifestações dependem da localização e do tamanho do pseudocisto de pâncreas, podendo ocasionar compressão de órgãos vizinhos, e gerar falta de apetite ou dificuldade de alimentação, perda de peso, icterícia náuseas e vômitos.

Alguns pacientes também podem apresentar queixas ou sinais compatíveis com as complicações dos pseudocistos (infecção, hemorragia, perfuração e compressão).

Diagnóstico do pseudocisto de pâncreas

Devido à melhora na tecnologia e maior disponibilidade dos exames por imagem, o diagnóstico das lesões císticas de pâncreas está aumentando. O diagnóstico de uma lesão cística pancreática é prontamente feito na grade maioria dos pacientes pela maioria dos exames de imagem, como ultra-sonografia (US), tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM). Entretanto, a diferenciação precisa entre um PP e os demais tumores císticos é fundamental para o manejo adequado destas lesões. Um médico experiente usa as informações obtidas dos pacientes, com exames laboratoriais e de imagem para estabelecer o diagnóstico diferencial.

Uma variedade de exames, incluindo dosagem de marcadores tumorais, US, TC, RM, colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) e aspiração do cisto, é utilizada para o correto diagnóstico entre cistos pancreáticos e pseudocistos de pâncreas.

Conforme mencionado anteriormente, um pseudocisto é caracterizado pela presença de uma parede bem definida, de tecido fibroso ou granulomatoso.

As neoplasias císticas pancreáticas, por definição, apresentam revestimento epitelial característico.

Como a US é um exame de baixo custo e não invasivo, deve ser realizada como o primeiro exame no diagnóstico dos pseudocistos pancreáticos. É importante salientar que o pâncreas muitas vezes não poder ser avaliado adequadamente por US em todos os casos e o exame é altamente dependente da experiência do médico examinador.

Nas imagens de TC, a cápsula ou a parede de um PP mostra evidente realce de contraste, característica ausente nos casos de necrose. O diagnóstico final deve ser correlacionado com as condições clínicas do pacienteOs pseudocistos aparecem principalmente como lesões arredonadas, cheias de líquido, cercado por uma parede densa que sofre realce pelo contraste. A TC também é útil para definir a localização e espessura da parede, arquitetura interna do PP, presença de necrose, infecção, e relação com outros órgãos, o que podem influenciar o tratamento.

A CPRE pode ser de grande importância no manejo dos PP, não só como método diagnóstico, mas também para o tratamento endoscópico, podendo fornecer importantes informações sobre os ductos pancreáticos e biliar e ajuda a categorizar os PP de acordo com os sistemas de classificação. A comunicação do PP com o ducto pancreático pode ser identificada em até 70% dos casos, a qual poder ser tratada por um método de drenagem, conhecido com drenagem transpapilar.

A colangiopancreatografia (CRNM) tem uma menor taxa de complicações que CPER e é menos investigador-dependente do que US pode levar à sua maior utilização para o diagnóstico de pancreatite crônica, apesar do custo mais elevado e impossibilidade de uso terapêutico associado.

A biópsia aspirativa por punção com agulha fina (FNA) guiada por US transabdominal ou endoscópica tem sido utilizada, entretanto ainda não está claro se é realmente útil para distinguir lesões císticas benignas de malignas.

Tratamento do pseudocisto de pâncreas

Possibilidades de tratamento incluem tratamento conservador ou clínico, percutâneo, endoscópico e cirúrgico. Ainda não existe consenso sobre a melhor conduta e a seleção do tratamento depende de várias características do PP, do paciente, da etiologia e da experiência e disponibilidade do método no serviço.

Tratamento Conservador ou Clínico do pseudocisto de pâncreas
A maioria dos PP desaparece espontaneamente em poucas semanas em pacientes que tiveram surto de pancreatite aguda. Entretanto, até o momento, não foi demonstrado que o uso de qualquer medicação aumenta a percentagem ou a velocidade de resolução de um pseudocisto.

A resposta dos pseudocistos ao tratamento conservador depende da sua etiologia. Lesões císticas pancreáticas, após um episódio de pancreatite aguda, geralmente resolvem sem tratamento em um período de 4-6 semanas, enquanto na pancreatite crônica, a resolução espontânea do pseudocisto raramente ocorre. A baixa redução do pseudocisto em pacientes com pancreatite crônica, principalmente alcoólica se deve as alterações crônicas da glândula pancreática, principalmente dos ductos pancreáticos (estenoses, fibrose e cálculos).

O tratamento conservador consiste na administração de medicações suportivas para dor, inflamação e auxílio na alimentação junto com acompanhamento evolutivo do PP com US periódica. Este deve ser realizada inicialmente a cada 2 semanas e posteriormente a cada 1-2 meses. Se não houver redução do tamanho do pseudocisto de pâncreas em um período de 8-12 semanas ou se o pseudocisto aumentar de tamanho ou complicar, o tratramento clínico deve ser interrrompido e o paciente submetido a tratamento invasivo.

Tratamento Percutâneo do pseudocisto de pâncreas
Com os melhores resultados obtidos com o tratamento endoscópico e cirúrgico, o tratamento percutâneo é atualmente empregado somente em casos selecionados.

A drenagem percutânea envolve a simples aspiração ou colocação de um dreno, comumente realizada com paciente sedado e com controle TC ou US. É uma alternativa valiosa de tratamento de alguns pacientes, pois não é necessário aguardar a maturação da parede do pseudocisto. As principais indicações são pacientes com sintomas, com pseudocistos imaturos e crescimento progressivo ou pacientes sépticos com pseudocistos infectados.

Um dos riscos da  abordagem percutânea é a persistência da drenagem pancreática para o exterior (fístula pancreática), a qual é observada em até 16% dos casos. Além do mais, a ocorrência de infecção do pseudocisto via catéter de longa permanência é elevada.

O sucesso da drenagem percutânea dependente da anatomia do ducto pancreático: os melhores resultados são obtidos em pacientes com anatomia do ducto pancreático normal. Pseudocistos infectados de pâncreas exigem tratamento imediato e a drenagem percutânea é o tratamento de escolha, com taxas de sucesso de 95% e tempo médio de drenagem entre 16 e 26 dias.

Tratamento Endoscópico do pseudocisto de pâncreas
É improvável que o pseudocisto resolva espontaneamente se:  (1) persiste por mais de 6 semanas, (2) associado a pancreatite crônica, (3) há anomalia do ducto pancreático (exceto comunicação com o pseudocisto), ou (4) pseudocisto com parede grossa.

A probabilidade de resolução espontânea de um pseudocisto é bastante variável, dependendo da sua etiologia, localização e do tamanho. A drenagem transmural é indicada quando o pseudocisto deforma a parede do estomago ou do duodeno, que podem ser perfuradas com facilidade. A drenagem transpapilar pode ser indicada em pseudocistos de tamanho médio com comunicação entre o pseudocisto e o ducto pancreático. Apesar de permanecer controverso qual a melhor técnica de drenagem endoscópica dos pseudocistos pancreáticos, alguns autores sugerem que a técnica de escolha é a transpapilar, pois a morbidade é menor em comparação com outros métodos de drenagem.

O sucesso a longo prazo da drenagem endoscópica do pseudocisto varia de 65% a 81%, entretanto, o risco de retorno do mesmo é de até 23%. A principal razão é a drenagem inadequada com um orifício inferior a 2cm. O drenos podem ainda se obstruir. Falha na drenagem transpapilar ou transmural indica a necessidade de re-tratamento, endoscópico ou mais comumente cirúrgico.

Complicações podem ocorrer, quer directamente relacionadas ao procedimento ou relacionadas a colocação de stents. O sangramento é uma das complicações mais graves na drenagem endoscópica transmural. As complicações da drenagem transpapilar estão intimamente relacionadas com as da CPRE e incluem pancreatite e infecção do pseudocisto (abscesso).

Em serviços especializados, a drenagem endoscópica é um método eficaz de tratamento de pseudocisto de pâncreas com taxas de sucesso final superior a 80%. Se tecnicamente possível com equipe treinada, experiente e bem equipada, a drenagem endoscópica deve ser o método de escolha para o tratamento de pseudocistos de pâncreas.

Tratamento Cirúrgico do pseudocisto de pâncreas
A drenagem cirúrgica do PP ainda é o principal método de tratamento dos pseudocistos de pâncreas. A cirurgia pode ser indicada em pacientes com (1) pseudocistos complicados, ou seja, pseudocisto infectado e necrótico (2); pseudocistos associados à alterações do ducto pancreático (3); suspeita de neoplasia cística; (4) coexistência de pseudocistos e estenose de vias biliares, e (5) complicações, como a compressão do estômago ou do duodeno, perfuração, e sangramento por causa de erosão de vasos sanguineos. O momento da intervenção cirúrgica depende da maturação da parede do pseudocisto: na pancreatite crônica, os pseudocistos podem ser tratados sem demora, sob o pressuposto de que a maturação da parede do pseudocisto já acorreu e pode, assim, suportar as suturas, enquanto o momento ideal nos pseudocistos agudos ou traumáticos é mais difícil de ser determinado.

A abordagem cirúrgica deve considerar não apenas a drenagem do pseudocisto, mas também o tratamento definitivo da dor pancreática crônica. A drenagem interna tem bons resultados a longo prazo, mas os pacientes com alterações crônicas do ducto podem experimentar pseudocistos recorrentes, e nestes pacientes com doença crônica, um procedimento mais definitivo sobre o ducto é uma alternativa.

A drenagem interna é o método de escolha para pseudocistos maduros não-complicados. Nos pseudocistos diretamente aderidos à parede posterior do estômago é realizada uma cistogastrostomia. Pequenos pseudocistos (menores de 4 cm)  na cabeça e no processo uncinado do pâncreas são elegíveis para uma conexão com o duodeno (cistoduodenostomia), enquanto que a conexão com o intestino delgado (cistojejunostomia) pode ser realizada em todos os outros pseudocistos,  incluindo àqueles extremamente grandes (maiores de 15 cm). Há controvérsias se cistogastrostomia e a  cistoduodenostomia são equivalentes em seu resultado: cistogastrostomia tem sido relatada ser simples, rápida e menos propensa a infecções, entretanto tende a estar associada com maior freqüência à hemorragias gastrointestinais. A cistojejunostomia parece ser mais popular, e os resultados são um pouco melhores do que para a cistogastrostomia.

Raramente a ressecção pancreática é indicada no tratamento de um pseudocisto, devido a dificuldade de dissecção do pseudocisto pela intensa aderência as estruturas vizinhas. A ressecção pode ser apropriada quando a diferenciação do pseudocisto de uma neoplasia cística potencialmente maligna não foi possível na avaliação pré-operatória. Além disso, a ressecção é uma alternativa ao procedimento de drenagem interna em casos de pancreatite crônica dolorosa; múltiplos cistos; sangramento e incapacidade técnica para drenagem de pseudocistos localizados no processo uncinado.

A cirurgia laparoscópica do pâncreas assim como o tratamento dos pseudocistos mudaram significativamente na última década. Os resultados iniciais são animadores, associados a baixa taxa de complicações assim como excelentes resultados no acompanhamento pós-operatório, comuns aqueles pacientes que se submetem a cirurgia minimamente invasiva. Embora cistogastrostomia e cistojejunostomia laparoscópica resultam em adequada drenagem e mínima morbidade, a experiência é limitada e resultados a longo prazo são aguardados. Tem sido relatado que o sangramento, complicação frequente da drenagem endoscópica, é menos comum quando a laparoscopia é utilizada.

Drenagem cirúrgica externa é indicada para cistos imaturos (paredes finas e friáveis) com conteudo infectado (quando a drenagem percutânea não é possível) e para cistos rompidos. Ela quase nunca se aplica a pacientes com pancreatite crônica, a menos que o pseudocisto tenha se desenvolvido depois de um ataque de pancreatite necrotizante sobreposto.

A vantagem da cirurgia aberta ou laparoscópica, em relação ao manejo intervencionista não cirúrgico, é a capacidade de obter parte da parede do PP para exame. A avaliação pelo microscópio é o único método com acerto próximo de 100% para o diagnóstico. Quando o diagnóstico é indeterminado, parte da parede do PP deve ser obtida para exame microscópico. Além disso, todos os pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico devem ter a confirmação durante a cirurgia que a parede do pseudocisto não possui revestimento epitelial.
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